ATENCIÓN AL PACIENTE

Seminograma

El análisis de semen o seminograma es una de las pruebas complementarias claves en el estudio del factor masculino, si bien no la única. El seminograma nos va a dar una idea no solo de la producción de espermatozoides en el epitelio de los túbulos seminíferos sino también de la calidad de los mismos y de la función de las vesículas seminales y la próstata. Así por ejemplo, si únicamente parte de los 300 lobulillos testiculares produjesen espermatozoides, en lugar de tener una concentración en semen superior a los 20 millones/ml tendríamos una oligozoospermia secretora. Es decir la planta productora no funciona bien. Sin embargo, el seminograma no nos va a decir si la oligozoospermia es secretora u obstructiva.

Para saber esto tendríamos que hacer una biopsia de testículo y un estudio cuantitativo de espermatogénesis. Podríamos decir como primera aproximación que en un análisis de semen se evalúan dos tipos de características en el semen: las macroscópicas que se pueden ver a simple vista, y las microscópicas para las cuales vamos a necesitar del uso del microscopio.

En cuanto a las características macroscópicas existen cinco principales: el volumen, el color, el olor, el pH y la viscosidad. El volumen normal está entre 2 y 6 ml y refleja la función de las vesículas seminales y también la permeabilidad de los conductos eyaculadores. Si el tamaño de las vesículas seminales es más pequeño de lo normal, el volumen va a ser más bajo. Si por otra parte, existe una obstrucción a nivel de los conductos eyaculadores, el volumen y concentración de los espermatozoides serían también más bajos. Cuando el volumen del semen está por debajo de 2 ml hablamos de hipospermia (WHO, 1999).

Si no hubiese semen en absoluto después de eyacular hablaríamos de aspermia. En cuanto al olor y al color del semen, el olor del semen es a pajuela debido a su contenido en poliaminas y el color gris opalescente. Si existe un proceso infeccioso en las vesículas seminales y la próstata (vesículo-prostatitis), el olor va a ser diferente al normal y el color más amarillento. Si existiese una hemorragia a nivel de las vías seminales el color obviamente seria rojizo. El pH del semen habitualmente es alcalino y se considera normal entre 7,0 y 8,5 (WHO, 1999). En pacientes con fibrosis quística, el pH suele estar por debajo de 7,0. En cuanto a la viscosidad, el semen suele tardar en licuarse de 15 a 20 minutos. Si tardase más de 60 minutos se consideraría patológico.

La viscosidad se suele determinar midiendo la elasticidad o filancia del semen con una pipeta. Se considera normal por debajo de los 2 cm. También se puede medir a través del flujo capilar. Entre las características microscópicas del semen se encuentran: la concentración de espermatozoides, el número total de espermatozoides (que se obtiene multiplicando la concentración por el volumen del semen), la concentración de células redondas (en las que se incluyen las espermátidas redondas, los espermatocitos primarios y los leucocitos), y la concentración de glóbulos rojos (que se encontrarán en casos de hemorragias).

La concentración de leucocitos se determina mediante el test de la mieloperoxidasa. Se considera normal cuando la concentración está por debajo de 1 millon/ml (WHO, 1999). Se considera que la concentración de espermatozoides es normal cuando está por encima de 20 millones/ml (WHO, 1999). Si está por debajo de 20 millones/ml se hablaría de una oligozoospermia. Dentro de las oligozoospermias se pueden incluir varios subgrupos: si está entre 10 y 20 millones/ml se considera una oligozoospermia moderada. Si está por debajo de los 5 millones/ml se considera una oligozoospermia severa, y si está por debajo de 1 millón/ml se considera una criptopzoospermia. Otra característica importante del seminograma es la vitalidad o viabilidad de los espermatozoides.

Esta característica nos va a permitir saber si las membranas de los espermatozoides están intactas o no. Es decir, si la membrana o "piel" de los espermatozoides tiene algún corte o no. Esto es importante saberlo, ya que de estar rota no solo podría estar afectada la movilidad sino que también podría estar afectado el DNA, así como el barreno bioquímico o acrosoma que lleva el espermatozoide en la parte anterior de la cabeza. Se considera que la vitalidad es normal cuando más del 75% de los espermatozoides son viables; o lo que es lo mismo, que menos del 25% de los espermatozoides tienen las membranas permeabilizadas o con agujeros (WHO, 1999). Si el porcentaje de vitalidad está por debajo del 75% hablamos de necrozoospermia.

Si bien en el año 2010 se publicaron las nuevas recomendaciones del Manual de la OMS para el estudio del semen, dada la gran controversia y polémica que este manual ha suscitado, nuestro centro todavía se rige por los criterios de la OMS del año 1999. De hecho un grupo de líderes de opinión en el estudio del semen, incluido el Dr. Alvarez, Director de ANDROGEN, ha publicado recientemente en la prestigiosa revista científica, Urology, un artículo en el que se plantean las razones por las cuales todavía no se deberían adoptar las recomendaciones de la OMS del 2010 (Estevez et al., Urology, 2012).

La otra característica microscópica importante es la movilidad de los espermatozoides. Esta característica es importantísima, ya que en condiciones normales va a permitir a los espermatozoides autopropulsarse hasta la trompa una vez que han sido eyaculados en la vagina. Existen 4 tipos o grados de motilidad: a, b, c y d. El grado a corresponde a los espermatozoides más rápidos y el c a los menos rápidos. El grado b es intermedio entre el a y el c y el grado d corresponde a los espermatozoides inmóviles. La movilidad se considera normal cuando el porcentaje de espermatozoides con movilidad grados a+b es superior al 50% y el porcentaje de movilidad grado a es superior al 25%. Si el porcentaje de movilidad grados a+b está por debajo del 50% hablamos de astenozoospermia (WHO, 1999).

Si el porcentaje de movilidad es 0% se habla de astenozoospermia total o inmovilidad total y suele ser indicativo de problemas ultraestructurales a nivel del flagelo, tales como la displasia de la vaina fibrosa y el síndrome del cilio inmóvil. Dado que el espermatozoide tiene que mantener altos niveles de ATP en el flagelo (el ATP viene a ser como la gasolina del espermatozoide) para poder autopropulsarse, si existiese necrozoospermia, el ATP saldría fuera del espermatozoide y este dejaría de moverse (algo parecido a lo que ocurriría si hiciésemos un agujero en el depósito de gasolina de un coche).

En general, va a existir una correlación entre la necrozoospermia y la astenozoospermia. Sin embargo, no todas los espermatozoides que son viables o que tienen las membranas intactas van a moverse. Por lo tanto, si el porcentaje de movilidad a+b es, por ejemplo, de un 60%, uno no esperaría que la viabilidad fuese menor del 60%.

Al contrario, uno se esperaría que fuese superior al 60%. De ahí que con frecuencia cuando existe una astenozoospermia (movilidad inferior al 50%), también exista necrozoospermia (viabilidad inferior al 75%). Otra característica microscópica importante a considerar en el seminograma es la morfología espermática. La morfología nos va a decir si los espermatozoides maduraron de forma adecuada durante el proceso de espermiogénesis. Según los criterios estrictos de Tygerberg (también conocidos como criterios de Kruger), un espermatozoide se considera normal si reúne las siguientes condiciones morfológicas:

• 1. La forma de la cabeza es oval
• 2. No existen vacuolas ni muescas en la cabeza
• 3. El diámetro longitudinal de la cabeza está entre 4 y 5 micras y el diámetro transversal entre 2,5 y 3, 5 micras.
• 4. El acrosoma ocupa entre el 40 y el 70% de la superficie de la cabeza.
• 5. El citoplasma residual en la pieza intermedia es inferior al 30% de la superficie de la cabeza
• 6. La inserción del flagelo a la cabeza es axial
• 7. La longitud del flagelo es de unas 45 micras
• 8. Existe un flagelo único

Se considera que la morfología espermática en semen es normal cuando el porcentaje de espermatozoides con morfología normal supera el 4%. Además del porcentaje de espermatozoides con una morfología normal (formas normales), también se utiliza otro índice para valorar la morfología espermática: el índice teratozoospérmico o TZI. Este índice mide el número de defectos que hay en los tres segmentos principales del espermatozoide: la cabeza, la pieza intermedia y el flagelo. El valor máximo del TZI es de 3,0 y el mínimo de 1,0. Por lo tanto sólo se aplica a espermatozoides morfológicamente anormales.

Si existe un defecto en la cabeza el valor del TZI sería 1,0. Si existe uno en la cabeza y otro en la pieza intermedia, el valor sería 2,0; y si existe un defecto en los tres segmentos el valor seria 3,0. Si existiese más de un defecto a nivel de la cabeza o en otros de los segmentos, el valor seguiría siendo 1,0. Se considera que el TZI es normal cuando el valor está por debajo de 1,6 (WHO, 1999). Por último, una prueba muy importante que hoy en día se recomienda hacer cuando se solicita un seminograma es el llamado REM o recuperación de espermatozoides móviles, ya sea por gradiente de densidad o por swim-up.

Se considera que el REM es normal cuando el número total de espermatozoides con movilidad a+b que se obtienen es superior a 5 millones. Esto es muy importante tenerlo en cuenta ya que en muchos centros de reproducción se recomienda hacer in vitro en parejas de infertilidad donde el varón tiene un seminograma con uno o varios de los parámetros microscópicos de concentración, viabilidad y movilidad por debajo de los límites de normalidad pero sin embargo el REM y la morfología espermática son normales. Por ejemplo, varones con un volumen de semen de 3 ml, una concentración de 18 millones/ml, una viabilidad del 76%, una motilidad del 45% y una morfología por criterios estrictos de Tygerberg del 6%, podrían considerarse como factor masculino basado en los valores de corte estándar de la OMS para concentración y motilidad.

Sin embargo, al hacer el REM se obtiene un valor de 15 millones. En este caso estaría indicado hacer coito dirigido o IAC, si no existe factor femenino aparente y si la edad de la mujer es inferior a los 37 años.